Form Registrasi
Semua field wajib diisi. Foto hanya JPG/JPEG/PNG (maks 5MB/file). Lokasi pilih via peta.
NIK
Contoh: 5171xxxxxxxxxxxx
Nama
No. Handphone
Daya Listrik
-- Pilih --
450VA
900VA
1300VA
2200VA
3500VA
>3500VA
Alamat
Foto Identitas
Wajib. JPG/JPEG/PNG.
Foto Alamat / Denah Lokasi
Wajib. JPG/JPEG/PNG.
Foto Daya Listrik
Wajib. JPG/JPEG/PNG.
Kondisi Jalan Sudah Diaspal?
-- Pilih --
YA
TIDAK
Tetangga Sudah Pasang PDAM?
-- Pilih --
YA
TIDAK
Pilih Lokasi di Peta (OpenStreetMap)
Gunakan Lokasi Saya
Reset Marker
Cari alamat (search di pojok kiri atas peta), atau klik peta untuk pasang marker. Marker bisa digeser.
Lokasi (Latitude, Longitude)
Format:
lat, lng
. Contoh Denpasar: -8.62, 115.19
Jumlah Penghuni
Jumlah Laki-laki
Jumlah Perempuan
Submit
